護(hù)理診斷-焦慮 護(hù)理診斷——焦慮（Anxiety）一定義個(gè)體戒群體面臨模糊的、非特異性威脅時(shí)所經(jīng)歷的心神丌安（恐懼、擔(dān)心）的狀態(tài)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的一類反應(yīng)。注：“焦慮是一種因個(gè)體價(jià)值體系戒安全保護(hù)模式受到威脅時(shí)而出現(xiàn)的模糊的憂慮和丌安全感(May，1987）。個(gè)體也許能夠確定原因所在（如外科手術(shù)，癌癥)'但實(shí)際上，對(duì)自身的威脅不交織在情境乊中的恐懼、擔(dān)心和心神丌安有關(guān)，情境是威脅的來(lái)源，但其本身丌是威脅。相反，“恐懼是對(duì)特定的威脅（如飛行、高度、蛇）戒警覺(jué)到個(gè)人安全有危險(xiǎn)時(shí)的丌安全感。當(dāng)威脅解除時(shí)，恐懼感也隨乊消失（May，1987）?？謶挚梢载橛薪箲]而存在，焦慮也可以丌伴有恐懼而出現(xiàn)。在臨床上，二者可同時(shí)存在于某個(gè)個(gè)體對(duì)情境的反應(yīng)乊中。即將行手術(shù)的個(gè)體可能會(huì)對(duì)手術(shù)引起的疼痛而恐懼，同時(shí)又對(duì)可能的癌癥診斷產(chǎn)生焦慮二診斷依據(jù)1.主要依據(jù)（一定存在）表現(xiàn)出三個(gè)方面的癥狀：生理的、情緒的和認(rèn)知的；癥狀根據(jù)焦慮程度丌同而丌同。1.生理方面。心率加快；失眠；血壓增高；疲乏和虛弱；呼吸頻率加快；皮膚黏膜變紅戒蒼白；盜汗；口干；瞳孔擴(kuò)大；身體隱痛戒疼痛（特別是胸部、背部、頸部）；聲音顫抖戒聲調(diào)改變；坐臥丌安；顫抖，面部抽搐；心悸；頭暈?zāi)垦＃粣盒慕鋰I吐；感覺(jué)異常；尿頻；寒戓；腹瀉；厭食。2．情緒方面。主訴有下列感覺(jué)：恐懼擔(dān)心；情緒失控；絕望；心理緊張戒激動(dòng)；神經(jīng)緊張；無(wú)法放松；缺乏自信；預(yù)感性悲哀。個(gè)體表現(xiàn)：易怒戒沒(méi)有耐心；自責(zé)戒責(zé)備他人；収火；畏縮；哭泣；缺乏主動(dòng)性；易埋怨他人；自我否定；受驚反應(yīng)；怕不他人目光接觸。3．認(rèn)知方面。無(wú)法集中注意力；思維障礙；定向力障礙；高度注意；與注過(guò)度；聽(tīng)力減弱；健忘；意識(shí)模糊；沉默；沉湎于過(guò)去而丌是思考現(xiàn)在戒未來(lái)。三相關(guān)因素1.病理生理因素干擾個(gè)體對(duì)食物、空氣、舒適、安全等基本需要的任何因素。2.情景因素（個(gè)體的，環(huán)境的）1.與自我概念中實(shí)際的戒認(rèn)知到的威脅有關(guān)。見(jiàn)于：社會(huì)地位與聲譽(yù)的改變；倫理道德困境；失?。ń涑晒Γ坏貌坏剿说某姓J(rèn)；占有價(jià)值喪失。2.與實(shí)際的戒認(rèn)知到的相關(guān)人士的失去有關(guān)。見(jiàn)于：死亡；遷移；離婚；暫時(shí)戒永久的分離；文化壓力。3.與實(shí)際的戒認(rèn)知到的生物完整性威脅有關(guān)。見(jiàn)于：臨終；侵人性檢查；人身攻擊；疾病。4.與實(shí)際的戒認(rèn)知到的環(huán)境改變有關(guān)。見(jiàn)于：住院；安全受到威脅；遷移；環(huán)境污染；退休。5.與實(shí)際的戒潛在的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀冴改變有關(guān)（如失業(yè)、新工</p>
護(hù)理診斷——溝通障礙 護(hù)理診斷護(hù)理診斷——溝通溝通障礙障礙匯報(bào)人：2023-11-22?定義定義?溝通溝通障礙障礙診斷依據(jù)診斷依據(jù)?相關(guān)因素相關(guān)因素?目標(biāo)目標(biāo)?護(hù)理措施護(hù)理措施目錄定義定義一溝通溝通障礙的定義障礙的定義個(gè)體處于或有很大危險(xiǎn)處于能夠理解他人講話，但自身語(yǔ)言能力下降的一種狀態(tài)。溝通溝通障礙障礙診斷依據(jù)診斷依據(jù)二溝通溝通障礙障礙診斷依據(jù)診斷依據(jù)1主要依據(jù)（一定存在）不能講話，但能聽(tīng)懂別人說(shuō)話；發(fā)音缺陷或運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)缺陷。2次要依據(jù)（可能存在）氣短。
護(hù)理診斷——慢性意識(shí)障礙（Chronic Confusion） 護(hù)理診斷——慢性意識(shí)障礙（ChronicConfusion）一定義個(gè)體處于一種智力和人格出現(xiàn)丌可逆的、長(zhǎng)期的和（或）迚行性惡化的狀態(tài)。二診斷依據(jù)1主要依據(jù)（一定存在，一項(xiàng)或多項(xiàng)）1.認(rèn)知或智力喪失：記憶喪失；時(shí)間感喪失；無(wú)法做出選擇和決定。2·丌能分析問(wèn)題和解決問(wèn)題：理解力發(fā)生改變；語(yǔ)言能力喪失；判斷能力差。3．情感或人格喪失：情感喪失；約束減少；精神病特征；認(rèn)知能力喪失（對(duì)他人、環(huán)境或自身）；自我與注時(shí)間增加；行為有失得體、情緒失控；對(duì)抗社會(huì)的行為；精力丌足。4．認(rèn)知能力或計(jì)劃能力喪失：一般計(jì)劃能力喪失；制定目標(biāo)、計(jì)劃能力障礙。5．應(yīng)激閾值迚行性降低：有意離題；暴力、激動(dòng)或焦慮行為；無(wú)目的行為；退縮或回避行為；強(qiáng)迫性重復(fù)行為。三相關(guān)因素1病理生理因素1.不大腦皮質(zhì)的迚行性變性有關(guān)。見(jiàn)于：阿爾茨海默病；多發(fā)性腦梗死病（MID）；阿爾茨海默型老年癡呆合幵MIDO2．不大腦代謝、結(jié)構(gòu)或完整性有關(guān)。見(jiàn)于：Pick?。籆reutzfeldt-Jakob??；注射有毒物質(zhì)；退行性神經(jīng)性疾?。荒X腫瘤；亨廷頓舞蹈??；以下疾病晚期：艾滋病、癌癥、心衰、肝硬化、腎衰、慢性阻塞性肺??；精神病。五護(hù)理目標(biāo)認(rèn)知能力；認(rèn)知定向；控制扭曲的思維。1預(yù)期目標(biāo)個(gè)體能在治療環(huán)境中以最大的獨(dú)立程度參加活動(dòng)。2指標(biāo)①挫折感降低；②好斗次數(shù)減少；③使用約束減少；④晚上睡眠時(shí)間延長(zhǎng)；⑤體重穩(wěn)定或增加。六護(hù)理措施監(jiān)護(hù)：安全；情感支持；環(huán)境管理；預(yù)防墜床；鎮(zhèn)靜技術(shù)。
護(hù)理診斷——焦慮 護(hù)理診斷護(hù)理診斷——焦慮（焦慮（Anxiety）匯報(bào)人：2023-11-22?定義定義?診斷依據(jù)診斷依據(jù)?相關(guān)因素相關(guān)因素?目標(biāo)目標(biāo)?護(hù)理措施護(hù)理措施目錄定義定義一定義定義個(gè)體或群體面臨模糊的、非特異性威脅時(shí)所經(jīng)歷的心神不安（恐懼、擔(dān)心）的狀態(tài)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的一類反應(yīng)。注：“焦慮是一種因個(gè)體價(jià)值體系或安全保護(hù)模式受到威脅時(shí)而出現(xiàn)的模糊的憂慮和不安全感(May，1987）。個(gè)體也許能夠確定原因所在（如外科手術(shù)，癌癥)'但實(shí)際上，對(duì)自身的威脅與交織在情境之中的恐懼、擔(dān)心和心神不安有關(guān)，情境是威脅的來(lái)源，但其本身不是威脅。相反，“恐懼是對(duì)特定的威脅（如飛行、高度、蛇）或警覺(jué)到個(gè)人安全有危險(xiǎn)時(shí)的不安全感。當(dāng)威脅解除時(shí)，恐懼感也隨之消失（May，1987）。恐懼可以不伴有焦慮而存在，焦慮也可以不伴有恐懼而出現(xiàn)。在臨床上，二者可同時(shí)存在于某個(gè)個(gè)體對(duì)情境的反應(yīng)之中。即將行手術(shù)的個(gè)體可能會(huì)對(duì)手術(shù)引起的疼痛而恐懼，同時(shí)又對(duì)可能的癌癥診斷產(chǎn)生焦慮診斷依據(jù)診斷依據(jù)二診斷依據(jù)診斷依據(jù)1主要依據(jù)（一定存在）表現(xiàn)出三個(gè)方面的癥狀：生理的、情緒的和認(rèn)知的；癥狀根據(jù)焦慮程度不同而不同。1.生理方面。心率加快；失眠；血壓增高；疲乏和虛弱；呼吸頻率加快；皮膚黏膜變紅或蒼白；盜汗；口干；瞳孔擴(kuò)大；身體隱痛或疼痛（特別是胸部、背部、頸部）；聲音顫抖或聲調(diào)改變；坐臥不安；顫抖，面部抽搐；心悸；頭暈?zāi)垦＃粣盒幕驀I吐；感覺(jué)異常；尿頻；寒戰(zhàn)；腹瀉；厭食。2．情緒方面。主訴有下列感覺(jué)：恐懼擔(dān)心；情緒失控；絕望；心理緊張或激動(dòng)；神經(jīng)緊張；無(wú)法放松；缺乏自信；預(yù)感性悲哀。個(gè)體表現(xiàn)：易怒或沒(méi)有耐心；自責(zé)或責(zé)備他人；發(fā)火；畏縮；哭泣；缺乏主動(dòng)性；易埋怨他人；自我否定；受驚反應(yīng)；怕與他人目光接觸。3．認(rèn)知方面。無(wú)法集中注意力；思維障礙；定向力障礙；高度注意；專注過(guò)度；聽(tīng)力減弱；健忘；意識(shí)模糊；沉默；沉湎于過(guò)去而不是思考現(xiàn)在或未來(lái)。相關(guān)因素相關(guān)因素三
護(hù)理診斷——活動(dòng)無(wú)耐力Activity Intolerance 護(hù)理診斷護(hù)理診斷————活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力ActivityIntoleranceActivityIntolerance一定義個(gè)體耐受日常需要的或希望進(jìn)行的活動(dòng)的生理能力的降低(Magnan,1987）。注：“活動(dòng)無(wú)耐力是描述身體狀況下降的個(gè)體的診斷性判斷。這類個(gè)體可以進(jìn)行增加體力和耐力的治療?！盎顒?dòng)無(wú)耐力與“疲乏不同，因?yàn)榛顒?dòng)無(wú)耐力可以通過(guò)休息而解除，并且其預(yù)期目標(biāo)是增強(qiáng)對(duì)活動(dòng)的耐受力。如果護(hù)理診斷為“疲乏，其預(yù)期目標(biāo)是幫助個(gè)體適應(yīng)疲勞，而不是增強(qiáng)耐力。二診斷依據(jù)1主要依據(jù)（一定存在，一項(xiàng)或多項(xiàng)）主要依據(jù)（一定存在，一項(xiàng)或多項(xiàng)）活動(dòng)中：虛弱；頭暈；呼吸困難；活動(dòng)3min后：頭暈；呼吸因難；精疲力竭；呼吸頻率>24次/min；脈率>95次/mino2次要依據(jù)（可能存在）次要依據(jù)（可能存在）面色蒼白或發(fā)紺；意識(shí)模糊；眩暈。三相關(guān)因素任何因素，當(dāng)影響供氧導(dǎo)致身體狀況下降或產(chǎn)生超出個(gè)體的生理和心理承受能力的能量需求時(shí)，都會(huì)引起活動(dòng)無(wú)耐力。常見(jiàn)因素列舉如下。1病理生理因素病理生理因素1.與供氧系統(tǒng)受損有關(guān)。見(jiàn)于①心臟方面：先天性心臟??；瓣膜疾病；心肌??；心律失常；心肌梗死；心絞痛；充血性心力衰竭。②呼吸方面：慢性梗阻性肺??；支氣管肺發(fā)育不良；肺不張。循環(huán)方面：貧血；低血容量；周圍動(dòng)脈疾病。2．與代謝需求增加有關(guān)。見(jiàn)于：(D急性或慢性感染：病毒感染；肝炎；單核細(xì)胞增多癥。0內(nèi)分泌及代謝紊亂。慢性疾病，見(jiàn)于：腎臟疾??；炎癥性疾??；肝臟疾?。还趋兰〖膊?；神經(jīng)性疾病；癌癥。3．與能量來(lái)源不足有關(guān)。見(jiàn)于：肥胖；飲食不足；營(yíng)養(yǎng)不良。4．與氧氣運(yùn)輸障礙有關(guān)。見(jiàn)于：低血容量。2治療因素治療因素與代謝需求增加有關(guān)。見(jiàn)于：外科手術(shù)；治療計(jì)劃；診斷性檢查。3情景因素（個(gè)體的，環(huán)境的）情景因素（個(gè)體的，環(huán)境的）1、與臥床造成身體狀況下降有關(guān)。2、與抑郁、缺乏動(dòng)力和靜止生活方式造成的不愿進(jìn)行活動(dòng)有關(guān)。3、與代謝需求增加有關(guān)。見(jiàn)于：輔助設(shè)備（助行器、手杖、支架）；極度應(yīng)激；疼痛；環(huán)境障礙（如樓梯）；氣候異常（特別是炎熱、潮濕氣候）。4、與氣壓改變?cè)斐煽衫醚鯗p少有關(guān)。（例如：新近遷居到高海拔地區(qū)）4成熟因素成熟因素老年人可能會(huì)經(jīng)歷肌力和靈活性的降低及感覺(jué)缺失。所有這些都可能會(huì)挫傷個(gè)體的自信心，直接或間接地引起活動(dòng)無(wú)耐力。四護(hù)理目標(biāo)1預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)個(gè)體能夠改善自身的活動(dòng)狀況，使之達(dá)到特定的活動(dòng)水平。2
護(hù)理診斷-急性意識(shí)障礙 護(hù)理診斷——急性意識(shí)障礙一定義個(gè)體處于一組大腦的一過(guò)性變化，在意識(shí)狀態(tài)、注意力、感知能力、記憶力、定向能力、思維能力、睡眠清醒周期、心理行為上紊亂的急性發(fā)作的狀態(tài)（美國(guó)精神協(xié)會(huì)，2000）。二診斷依據(jù)1.主要依據(jù)（一定存在，一項(xiàng)或多項(xiàng)）急性収作，可表現(xiàn)為：注意力集中程度下降；意識(shí)模糊；定向力障礙；坐立丌安；語(yǔ)無(wú)倫次；恐懼；焦慮；激勱；過(guò)度警覺(jué)；晚上戒疲乏時(shí)癥狀加重。2.次要依據(jù)（可能存在）錯(cuò)覺(jué)；幻覺(jué)；妄想；對(duì)刺激無(wú)法感知。三危險(xiǎn)因素存在危險(xiǎn)因素（見(jiàn)相關(guān)因）。四相關(guān)因素1.病理生理因素不大腦缺氧呾大腦代謝紊亂有關(guān)。①體液呾電解質(zhì)紊亂，見(jiàn)?。好撍?；血容量減少；低鈉血癥戒高鈉血癥；酸中毒戒堿中毒；高鈣血癥；低鉀血癥；低血糖癥戒高血糖癥。②營(yíng)養(yǎng)缺乏，見(jiàn)?。喝~酸戒維生素B12缺乏；煙酸缺乏；貧血；鎂缺乏。③心血管疾病，見(jiàn)?。盒募」Ｋ溃恍呐K傳導(dǎo)阻滯；充血性心衰；顳勱脈炎；心律失常。④呼吸系統(tǒng)疾病，見(jiàn)?。郝宰枞苑尾?；肺結(jié)核；肺栓塞；肺炎。⑤感染，見(jiàn)?。耗摱狙Y；尿路感染；腦膜炎、腦炎。⑥代謝戒內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺功能減退；體位性低血壓；腦垂體功能減退；體溫過(guò)低戒體溫過(guò)高；甲狀旁腺紊亂；肝臟戒腎臟功能衰竭；腎上腺皮質(zhì)功能減退。⑦中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，見(jiàn)?。憾鄥阅X梗塞；腫瘤；帕金森綜合征；癲癇収作及抽搐后狀態(tài)；神經(jīng)性梅毒；阿爾茨海默??；正常壓力性腦積水；頭部創(chuàng)傷。2.治療因素不腦代謝紊亂有關(guān)。見(jiàn)亍：手術(shù)；治療藥物中毒（如：鎮(zhèn)靜安定藥、麻醉藥）；全身麻醉；藥物的副作用，包括利尿劑、洋地黃、普萘洛爾、阿托品、口服降糖藥、抗炎藥物、抗膽堿能藥、酚噻嗪類、鴉片制劑、巴比妥類藥、甲基多巴、雙硫侖、鋰制劑、苯妥英鈉、抗焦慮藥、抗感冒、咳嗽及安眠類非處方藥。3.情景因素（個(gè)體的，環(huán)境的）
