護(hù)理診斷-便秘 護(hù)理診斷護(hù)理診斷-便秘便秘匯報人匯報人20231.便秘便秘定義定義2.便秘便秘診斷依據(jù)診斷依據(jù)3.便秘的便秘的相關(guān)因素相關(guān)因素4.便秘的便秘的護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)5.便秘的便秘的護(hù)理措施護(hù)理措施目錄定義定義個體處于大腸郁滯，導(dǎo)致很少（便和個體處于大腸郁滯，導(dǎo)致很少（便和（或）糞便干碩的一種狀態(tài)。（或）糞便干碩的一種狀態(tài)。1主要依據(jù)（一定存在，一項或多項）便干硬，每周排大便不到三次，排便困難和排便時間延長。便干硬，每周排大便不到三次，排便困難和排便時間延長。2次要依據(jù)（可能存在）腸鳴音減少；自訴肛門部有脹滿感；自訴感覺到肛門部有壓力；排大便時費(fèi)力并感到疼痛；可觸得到的腸內(nèi)嵌塞糞塊；感到糞便沒有完全排空。排便次數(shù)減少2.便秘診斷依據(jù)便秘診斷依據(jù)病理生理因素1.與神經(jīng)刺激障礙、盆底部肌肉無力和不能活動有關(guān)。見于：脊髓病變；脊髓損傷；脊柱裂；癡呆；腦血管意外、卒中；神經(jīng)病變（多發(fā)性硬化、帕金森綜合征）。2．與代謝率降低有關(guān)。見于：肥胖；嗜鉻細(xì)胞瘤；糖尿病神經(jīng)病變；垂體功能減退癥；尿毒癥；甲狀腺功能低下；甲狀旁腺功能3．與對排便刺激的反應(yīng)降低有關(guān)。見于：情感障礙。4．與排便時疼痛有關(guān)。（如：痔、背部受傷）5．與因缺氧（心、肺疾?。┰斐傻哪c蠕動降低有關(guān)。6．與肛門括約肌不能松弛或肛門內(nèi)壓力過高有關(guān)。見于：多胎陰道分娩，慢性勞損。3.相關(guān)因素相關(guān)因素</p>
護(hù)理診斷——急性意識障礙 護(hù)理診斷護(hù)理診斷——急性意識障礙急性意識障礙匯報人：2023-11-22?定義定義?急性意識障礙急性意識障礙診斷依據(jù)診斷依據(jù)?危險因素危險因素?相關(guān)因素相關(guān)因素?護(hù)理措施護(hù)理措施目錄定義定義一一.急性意識障礙的定義急性意識障礙的定義個體處于一組大腦的一過性變化，在意識狀態(tài)、注意力、感知能力、記憶力、定向能力、思維能力、睡眠清醒周期、心理行為上紊亂的急性發(fā)作的狀態(tài)（美國精神協(xié)會，2000）。急性意識障礙急性意識障礙診斷依據(jù)診斷依據(jù)二二.急性意識障礙急性意識障礙診斷依據(jù)診斷依據(jù)1.主要依據(jù)（一定存在，一項或多項）主要依據(jù)（一定存在，一項或多項）急性發(fā)作，可表現(xiàn)為：注意力集中程度下降；意識模糊；定向力障礙；坐立不安；語無倫次；恐懼；焦慮；激動；過度警覺；晚上或疲乏時癥狀加重。2.次要依據(jù)（可能存在）次要依據(jù)（可能存在）錯覺；幻覺；妄想；對刺激無法感知。急性意識障礙急性意識障礙的危險因素的危險因素三
護(hù)理診斷——慢性意識障礙（Chronic Confusion） 護(hù)理診斷——慢性意識障礙（ChronicConfusion）一定義個體處于一種智力和人格出現(xiàn)丌可逆的、長期的和（或）迚行性惡化的狀態(tài)。二診斷依據(jù)1主要依據(jù)（一定存在，一項或多項）1.認(rèn)知或智力喪失：記憶喪失；時間感喪失；無法做出選擇和決定。2·丌能分析問題和解決問題：理解力發(fā)生改變；語言能力喪失；判斷能力差。3．情感或人格喪失：情感喪失；約束減少；精神病特征；認(rèn)知能力喪失（對他人、環(huán)境或自身）；自我與注時間增加；行為有失得體、情緒失控；對抗社會的行為；精力丌足。4．認(rèn)知能力或計劃能力喪失：一般計劃能力喪失；制定目標(biāo)、計劃能力障礙。5．應(yīng)激閾值迚行性降低：有意離題；暴力、激動或焦慮行為；無目的行為；退縮或回避行為；強(qiáng)迫性重復(fù)行為。三相關(guān)因素1病理生理因素1.不大腦皮質(zhì)的迚行性變性有關(guān)。見于：阿爾茨海默?。欢喟l(fā)性腦梗死?。∕ID）；阿爾茨海默型老年癡呆合幵MIDO2．不大腦代謝、結(jié)構(gòu)或完整性有關(guān)。見于：Pick??；Creutzfeldt-Jakob病；注射有毒物質(zhì)；退行性神經(jīng)性疾??；腦腫瘤；亨廷頓舞蹈??；以下疾病晚期：艾滋病、癌癥、心衰、肝硬化、腎衰、慢性阻塞性肺?。痪癫?。五護(hù)理目標(biāo)認(rèn)知能力；認(rèn)知定向；控制扭曲的思維。1預(yù)期目標(biāo)個體能在治療環(huán)境中以最大的獨(dú)立程度參加活動。2指標(biāo)①挫折感降低；②好斗次數(shù)減少；③使用約束減少；④晚上睡眠時間延長；⑤體重穩(wěn)定或增加。六護(hù)理措施監(jiān)護(hù)：安全；情感支持；環(huán)境管理；預(yù)防墜床；鎮(zhèn)靜技術(shù)。
護(hù)理診斷-溝通障礙 護(hù)理診斷——語言溝通障礙一定義個體處于或有很大危險處于能夠理解他人講話，但自身語言能力下降的一種狀態(tài)。二診斷依據(jù)1主要依據(jù)（一定存在）主要依據(jù)（一定存在）不能講話，但能聽懂別人說話；發(fā)音缺陷或運(yùn)動協(xié)調(diào)缺陷。2次要依據(jù)（可能存在）次要依據(jù)（可能存在）氣短。三相關(guān)因素1病理生理因素病理生理因素1.與混亂的不現(xiàn)實的思維有關(guān)。見于：精神分裂癥；妄想性精神病；偏執(zhí)性精神病。2，與繼發(fā)的語言肌肉的運(yùn)動功能障礙有關(guān)。3，與大腦顳葉或前葉局部缺血有關(guān)。見于：表達(dá)性或接受性失語癥；腦血管意外；口面部創(chuàng)傷；阿爾茨海默??；大腦損傷（如：出生時損傷或頭部創(chuàng)傷）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制或顱內(nèi)壓增高；腫瘤（頭、頸或脊髓）；慢性缺氧或腦血流量降低；四肢癱瘓；神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ纾褐匕Y肌無力，多發(fā)性硬化癥，肌肉營養(yǎng)不良）；聲帶麻痹。4，與說話能力出現(xiàn)障礙有關(guān)。見于：呼吸障礙（如：呼吸短促）；咽喉水腫或感染；口腔畸形；唇裂或腭裂；牙齒咬合不正或下頜骨折；牙齒脫落；發(fā)音困難。5，與聽力受損有關(guān)。2治療因素治療因素與說話能力障礙有關(guān)。見于：氣管內(nèi)插管；氣管造口術(shù)或氣管切開術(shù)或喉管切開術(shù)；頭部、面部、頸部或口腔手術(shù)；疼痛（特別是口腔和喉部）。3情景因素（個體的，環(huán)境的）情景因素（個體的，環(huán)境的）1.與因疲乏、生氣、焦慮或疼痛引起的注意力下降有關(guān)。2．與不能使用助聽器或助聽器功能不良有關(guān)。3，與心理障礙有關(guān)（如：恐懼、怕羞）。4，與缺乏隱私保護(hù)有關(guān)。5．與近期記憶喪失有關(guān)。6．與沒有翻譯人員有關(guān)。4成熟因素成熟因素1.嬰兒或兒童：與感官刺激不足有關(guān)。2．老年人（喪失聽力）：與聽力障礙有關(guān)。3．與繼發(fā)的認(rèn)知障礙有關(guān)。四護(hù)理目標(biāo)溝通：表達(dá)能力。1預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)個體自我表達(dá)能力提高。2指標(biāo)指標(biāo)①溝通時挫折感減輕；②如果需要，運(yùn)用其他溝通方法。五護(hù)理措施積極傾聽；提高溝通能力：改善語言表達(dá)缺陷。
護(hù)理診斷——焦慮 護(hù)理診斷護(hù)理診斷——焦慮（焦慮（Anxiety）匯報人：2023-11-22?定義定義?診斷依據(jù)診斷依據(jù)?相關(guān)因素相關(guān)因素?目標(biāo)目標(biāo)?護(hù)理措施護(hù)理措施目錄定義定義一定義定義個體或群體面臨模糊的、非特異性威脅時所經(jīng)歷的心神不安（恐懼、擔(dān)心）的狀態(tài)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的一類反應(yīng)。注：“焦慮是一種因個體價值體系或安全保護(hù)模式受到威脅時而出現(xiàn)的模糊的憂慮和不安全感(May，1987）。個體也許能夠確定原因所在（如外科手術(shù)，癌癥)'但實際上，對自身的威脅與交織在情境之中的恐懼、擔(dān)心和心神不安有關(guān)，情境是威脅的來源，但其本身不是威脅。相反，“恐懼是對特定的威脅（如飛行、高度、蛇）或警覺到個人安全有危險時的不安全感。當(dāng)威脅解除時，恐懼感也隨之消失（May，1987）?？謶挚梢圆话橛薪箲]而存在，焦慮也可以不伴有恐懼而出現(xiàn)。在臨床上，二者可同時存在于某個個體對情境的反應(yīng)之中。即將行手術(shù)的個體可能會對手術(shù)引起的疼痛而恐懼，同時又對可能的癌癥診斷產(chǎn)生焦慮診斷依據(jù)診斷依據(jù)二診斷依據(jù)診斷依據(jù)1主要依據(jù)（一定存在）表現(xiàn)出三個方面的癥狀：生理的、情緒的和認(rèn)知的；癥狀根據(jù)焦慮程度不同而不同。1.生理方面。心率加快；失眠；血壓增高；疲乏和虛弱；呼吸頻率加快；皮膚黏膜變紅或蒼白；盜汗；口干；瞳孔擴(kuò)大；身體隱痛或疼痛（特別是胸部、背部、頸部）；聲音顫抖或聲調(diào)改變；坐臥不安；顫抖，面部抽搐；心悸；頭暈?zāi)垦?；惡心或嘔吐；感覺異常；尿頻；寒戰(zhàn)；腹瀉；厭食。2．情緒方面。主訴有下列感覺：恐懼擔(dān)心；情緒失控；絕望；心理緊張或激動；神經(jīng)緊張；無法放松；缺乏自信；預(yù)感性悲哀。個體表現(xiàn)：易怒或沒有耐心；自責(zé)或責(zé)備他人；發(fā)火；畏縮；哭泣；缺乏主動性；易埋怨他人；自我否定；受驚反應(yīng)；怕與他人目光接觸。3．認(rèn)知方面。無法集中注意力；思維障礙；定向力障礙；高度注意；專注過度；聽力減弱；健忘；意識模糊；沉默；沉湎于過去而不是思考現(xiàn)在或未來。相關(guān)因素相關(guān)因素三
護(hù)理診斷——照顧者角色緊張（Caregiver Role Strain） 護(hù)理診斷——照顧者角色緊（CaregiverRoleStrain）一定義個體在為另一個人提供照顧的過程中，所經(jīng)受的軀體、情感、社會和經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)的一種狀態(tài)。注：在美國有220萬不付報酬的家庭照顧者。他們?yōu)楦鱾€年齡段的人提供護(hù)理服務(wù)。有的人甚至整個生命過程都需要照顧（如終身殘疾的兒童）。這些被照顧者常存在身體或精神上的殘疾，這些殘疾可以是暫時的，也可以是終身的永久殘疾。一部分殘疾是終身的但病情卻很穩(wěn)定（如盲童），然而其他的卻有進(jìn)行性加重的征象（如阿爾茨海默病）?！罢疹櫿呓巧o張是指在照顧過程中照顧者自身軀體和情感健康方面出現(xiàn)負(fù)擔(dān)，這對家庭和社會系統(tǒng)中的照顧者和被昭顧者均產(chǎn)生一定影響?！坝姓疹櫿呓巧o張的危險可能是一個有重要意義的診斷，因為護(hù)士可以發(fā)現(xiàn)存在危險的照顧者，進(jìn)而幫助其防止問題嚴(yán)重化。二診斷依據(jù)1表達(dá)出來的或觀察到的照顧者自感時間不足或體力不支；對所要進(jìn)行的照顧活動感到困難；照顧職責(zé)與其承擔(dān)的其他社會角色發(fā)生沖突（如：工作、配偶、朋友、父母）；擔(dān)心被照顧者今后的健康狀態(tài)及自己提供照顧的能力；擔(dān)心當(dāng)照顧者生病或死亡時被照顧者的照顧活動能否正常進(jìn)行；情感壓抑、發(fā)怒。三相關(guān)因素1病理生理因素與持續(xù)的或復(fù)雜的護(hù)理需要有關(guān)。見于：身體衰弱（急性的、進(jìn)行性的）；慢性精神疾?。贿M(jìn)行性加重的癡呆；吸毒成癮；不可預(yù)知的疾病病程；殘疾。2治療因素1、與全天24h都需要照顧有關(guān)。2、與時間有關(guān)（活動，如：透析、運(yùn)送）。3情境因素（個體的，環(huán)境的）1.與被照顧者對照顧者有不現(xiàn)實的期望有關(guān)。2．與無效的應(yīng)對能力型態(tài)有關(guān)。3.與身體健康下降有關(guān)。4．與不現(xiàn)實的自我期望有關(guān)。5．與過去關(guān)系不良有關(guān)。6．與過去的家庭功能不全有關(guān)。7．與其他人對照顧者有不現(xiàn)實的期望有關(guān)（社會、其他家庭成員）。8.與要求照顧的時間長短有關(guān)。9．與隔離有關(guān)。10．與休息時間不夠有關(guān)。11.與消遣活動不足有關(guān)。12．與經(jīng)濟(jì)支持不足有關(guān)。13.與缺乏有效的支持有關(guān)。4成熟因素（嬰兒、兒童、青少年）與嬰兒、兒童、青少年需要持續(xù)不斷的照顧要求有關(guān)。見于：精神殘疾（特定的）；身體殘疾（特定的）。四護(hù)理目標(biāo)照顧者健康；角色表現(xiàn)；照顧者的承受潛力；家庭應(yīng)對；家庭完整性。1預(yù)期目標(biāo)
