門診病歷及處方書寫規(guī)范1 門診病歷與處方門診病歷與處方書寫規(guī)范書寫規(guī)范一、門(急)診病歷書寫基本要求一、門(急)診病歷書寫基本要求門診病歷與處方門診病歷與處方書寫規(guī)范書寫規(guī)范一、門(急)診病歷書寫基本要求一、門(急)診病歷書寫基本要求1、門(急)診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門(急)診、門(急)診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門(急)診就醫(yī)過程中,醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄,就醫(yī)過程中,醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄,包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。</p>
見等記錄。
2、門(急)診病歷基本內(nèi)容包括:門診病歷首頁、門(急)診病歷基本內(nèi)容包括:門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。
告)、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。
3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。
、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。
4、門(急)診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素、門(急)診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水,可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
墨水,可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
5、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。
通用的外文縮寫和、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。
通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正,并在、書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正,并在修改處簽屬名字和時間。
修改處簽屬名字和時間。
8、門(急)診病歷的管理:在醫(yī)療機構(gòu)中建立了門(急)、門(急)診病歷的管理:在醫(yī)療機構(gòu)中建立了門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機診病歷檔案的,其門(急)診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管,保存期不少于構(gòu)負責(zé)保管,保存期不少于15年;沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門年;沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷由患者負責(zé)自行(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷由患者負責(zé)自行保管,復(fù)診時應(yīng)由患者提供。
保管,復(fù)診時應(yīng)由患者提供。
9、病歷書寫一扭使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用病歷書寫一扭使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄小時制記錄