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醫(yī)療器械-5.2 醫(yī)療器械不良事件報(bào)告記錄 .doc

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醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表報(bào)告來源：生產(chǎn)企業(yè)□經(jīng)營企業(yè)□使用單位□單位名稱：聯(lián)系地址:聯(lián)系電話：報(bào)告日期：A．患者資料．患者資料1．患者姓名：2．年齡：3.性別：□男□女4．預(yù)期治療疾?。?．并發(fā)疾病：6.既往疾病:B．不良事件情況．不良事件情況7.事件后果□死亡（時(shí)間）□危脅生命□殘疾□出生缺陷□其它8．事件發(fā)生日期：年月日9.事件報(bào)告日期：年月日10．不良事件的發(fā)生地點(diǎn)：□醫(yī)院□家庭□門診診斷□門診治療□其它11.事件的陳述：報(bào)告人簽字：C．醫(yī)療器械情況．醫(yī)療器械情況12.產(chǎn)品名稱：13．商品名稱：14.生產(chǎn)企業(yè)名稱：.生產(chǎn)企業(yè)地址：生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系電話：15..型號(hào)：規(guī)格：

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