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敬老院入住評估表.doc

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1敬老院入住敬老院入住老年人老年人綜合評估綜合評估表填表日期：姓名性別籍貫出生日期民族文化程度政治面貌血型身份證號聯(lián)系電話原家庭住址醫(yī)?？ㄌ柦洕鷣碓答B(yǎng)老保險醫(yī)療保障情況健康狀況一般□差□很差□婚姻狀況已婚□未婚□離異□喪偶□原居住情況獨居□孤老□與配偶居住□與其他監(jiān)護人居住□生活自理能力能自理□基本能自理□半能自理□不能自理□完全不能自理□溝通能力正常交談□經解釋能聽懂□需反復解釋□聽不懂也不會交談□定向能力正常□拄拐杖走□需攙扶走□臥床不起□能上樓梯□不能上樓梯□日常生活自理情況核頭□洗臉□洗頭□刷牙□洗腳□剃須□修指甲□洗衣□洗澡：自理□部分幫助□全部幫助□穿脫衣服：自理□別人備衣自己能穿

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